Trattamento chirurgico della nevralgia del trigemino: confronto tra pazienti under o over 65 anni. L’esperienza del San Filippo Neri di Roma.

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La decompressione microvascolare (MVD) è stata accettata in tutto il mondo come trattamento di scelta per la nevralgia del trigemino tipica (TTN); la risoluzione chirurgica della nevralgia del trigemino si ottiene con questa procedura quasi nel 90% dei casi.

L’indicazione al trattamento di una nevralgia del trigemino con MVD per via craniotomica retrosigmoidea è per lo più clinica e non ha bisogno del suffragio della RMN con mdc, anche se una RMN prima dell’intervento è in genere indicata per escludere patologie neoplastiche, vascolari, infiammatorie (come la sclerosi a placche) o di altra natura.

In una recente meta-analisi della letteratura (Xia et al, 2014) effettuata su oltre 6800 di TTN casi in 13 anni, si è osservato che il rapporto maschio-femmina è 1:1,4, il rapporto sinistra-destra è 1:1,6, e che il dolore è localizzato a livello della terza branca (V3) e/o della seconda (V2) ​​nella maggior parte dei casi e solo il 2,3% (0,1-4,7) della prima branca (V1) in modo esclusivo. L’età media al momento della chirurgia è 61 anni con una durata dei sintomi della TN di 25 mesi (6,1-42,1) prima della MVD. I reperti chirurgici hanno confermato che l’arteria cerebellare superiore, l’arteria cerebellare inferiore anteriore e conflitti vascolari multipli (comprese le vene) sono le più comuni fonti di compressione nervosa. La durata media del follow-up è stata di 36 mesi (26,2-56,6). Gli Autori hanno riportato che il successo (risoluzione del dolore) si ottiene nell’83,5% dei pazienti. Le complicanze includono infezione della ferita (1,3%), paralisi facciale (2,9%), anestesia e/o parestesie facciali (9,1%), perdita di liquido cerebrospinale dal naso o dalla ferita (1,6%) e deficit uditivo (1,9%). La mortalità postoperatoria è stata dello 0,1%.

Di conseguenza, la MVD è il trattamento più efficace per i pazienti con TTN anche se, nonostante l’esperienza e l’utilizzo di tutte le buone pratiche chirurgiche e di tutti gli adeguamenti tecnologici, in oltre il 10% dei casi non risolve il dolore e non è priva di rischi e di possibili complicanze. Un neurochirurgo esperto può ottenere un’immediata risoluzione del dolore con un ragionevole basso tasso di complicanze.

Presso la UOC di Neurochirurgia del P.O. San Filippo Neri – ASLRoma1, si eseguono interventi di questo tipo o anche più complessi in fossa cranica posteriore almeno 1 o 2 volte alla settimana. La nostra esperienza è riconosciuta a livello Europeo e siamo stati inseriti tra i partner di un gruppo di ricerca internazionale sulla MVD per il trattamento chirurgico della nevralgia del trigemino tipica (vedi allegato).  

Da una recente revisione degli ultimi 56 casi trattati nella nostra UOC in cui è stato possibile avere un adeguato follow-up, è emerso:

– età media di 60 anni (39-77);

– durata media della storia clinica preoperatoria di 7,6 anni (2-18);

– in 45 casi (80%) erano interessate V2 e V3 contemporaneamente;

– in 18 (32%) la RMN preoperatoria era negativa o dubbia per la presenza di un conflitto, mentre nel 68% era chiaramente positiva;

– in 52 casi (93%) l’arteria cerebellare superiore (SCA) era causa unica o concausa del conflitto neuro-vascolare.

Una MVD per via retro-sigmoidea con interposizione di Teflon tra nervo e vaso è stata effettuata in tutti i casi, con l’aggiunta di materiale emostatico e colla di fibrina a mantenere la distanza creata.

Le complicanze sono state: ipoestesia facciale 4 casi (7%), ipoacusia permanente 1 caso (1,8%), paralisi transitoria del nervo facciale 1 caso (1,8%), emorragia cerebellare con idrocefalo e disturbi cerebellari transitori in 1 caso (1,8%). La mortalità è stata pari a zero. Il tempo di recupero delle comuni attività preoperatorie è stato in media 3,8 settimane.

Risultati: a un follow-up medio di 41 mesi, il dolore è scomparso in 48 pazienti (86%), persiste ma è ben controllato dai farmaci in 5 (9%), persiste ed è poco controllato dai farmaci in 3 (5%).  Il risultato è andato oltre le aspettative del paziente in 44 casi (78,6%) e 46 (82,1%) si sono dichiarati soddisfatti dell’intervento ricevuto. Infine, 50 pazienti (89,3%) hanno confermato di aver fatto la scelta giusta.

In uno studio pubblicato in questi giorni sulla prestigiosa rivista Europea  Journal of Neurological Surgery (allegato), abbiamo confrontato una serie di pazienti con TTN operato mediante MVD con età superiore ai 65 anni con un gruppo di pazienti più giovani, operati nel nostro reparto. I risultati confermano che l’età non costituisce un limite assoluto all’intervento e che i risultati sono stati molto buoni in entrambe i gruppi. Pertanto, anche pazienti affetti da TTN con età superiore ai 65 anni in condizioni generali adeguate possono esser operati con successo mediante MVD in fossa cranica posteriore, risolvendo molto spesso il problema.

Alleghiamo riferimenti e referenze in merito alla qualità del servizio offerto al San Filippo Neri dal Direttore Dott.r Mastronardi.
Articolo
Referenze Internazionali

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